Aanvraag tot ophaling van de puinzak


Puinzaknummer :
Straat :
Huisnummer :
Postcode :
Gemeente :
Naam :
Voornaam  :
GSM :
E-mail:

  Extra info voor de chauffeur :  

De Puinzak is dichtgebonden: JA:
De Puinzak staat binnen de 5 m van de openbare weg: JA:
Ik heb de voorwaarden mbt plaatsen en vullen gelezen en gerespecteerd: JA: